Formulář - Objednávka

Chci závazně uzavřít životní pojištění prostřednictvím www.zivotnipojisteni.net. Moje představy o životním pojištění jsou:
Preferuji tyto pojišťovny
Nepreferuji tyto pojišťovny
Charakteristika vámi požadovaného životního pojištění (důvod uzavření, co od něj očekáváte, k jakému účelu, jaká chcete připojištění ap.)
Předpokládaná výše pojistného měsíčně v Kč? a/nebo
Pojistná částka pro případ úmrtí z jakýchkoliv příčin
Pojistná částka na pojištění závažných (velmi vážných) onemocnění) (nepovinné)
Pojistná částka pro případ úmrtí úrazem (nepovinné)
Pojistná částka pojištění trvalých následků úrazu (nepovinné)
Denní odškodné úrazu (drobné úrazy) Kč denně (nepovinné)
Délka trvání pojištění v letech (nebo např. do 65 let věku)
Jsem v částečném nebo plném invalidním důchodu Ano Ne *
Jak jste se o nás dozvěděl(a)? *
Kontaktní údaje - trvalé bydliště
Titul, jméno a příjmení *
Ulice a č. p. *
Město *
PSČ *
Povolání *
Rodné číslo *
Číslo občanského průkazu (OP) *
OP vydal *
Platnost OP do *
E-mail *

Telefon (i více) *
 
 
Prohlašuji, že jsem četl(a) obchodní podmínky a souhlasím s nimi. *
* povinná položka
 
Obchodní podmínky
© JIKAS 2010